近日，宜春市应急管理局在它的官方站点公布了《宜春樟树江西春江精细化工有限公司“3•3”一般中毒窒息事故调查报告》。
小安非常遗憾和痛惜的看到，原来在2023年3月3日，宜春樟树江西春江精细化工有限公司103车间内发生了一起人员中毒窒息事故，事故造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失210万元。
2023年3月3日10时20分许，宜春樟树江西春江精细化工有限公司103车间内发生一起人员中毒窒息事故，事故造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失210万元。
2023年3月20日，宜春市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市人民检察院、市总工会组成的宜春樟树江西春江精细化工有限公司“3·3”一般中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行提级调查。
经调查认定，宜春樟树江西春江精细化工有限公司“3·3”事故是一起因员工违章作业造成的一般中毒窒息生产安全责任事故。
江西春江精细化工有限公司（以下简称“春江公司”）成立于2019年7月29日，位于樟树市化工园区，占地面积44亩。2022年8月16日，春江公司由樟树市市场质量监督管理局换发了工商营业执照（统一社会信用代码91360982MA38QJ7T50），注册资本2000万元人民币，所属行业为化学原料和化学制品制造业，法定代表人毛某雄，经营范围为危险化学品经营、危险化学品生产、专用化学产品销售（不含危险化学品）、化学产品生产（不含许可类化工产品）、化工产品销售（不含许可类化工产品）。
春江公司原名江西樟乐精细化工有限公司，原公司2019年3月破产并被执行司法拍卖，于2019年7月被毛某雄收购，2019年7月29日变更企业名称为江西春江精细化工有限公司。原公司已建成一期生产项目，并于2017年11月取得原江西省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证。春江公司于2021年向江西省应急管理厅申请换发了安全生产许可证（证号：赣WH安许证字〔2017〕0962号），许可范围为2，4，5-三氨基-6-羟基嘧啶硫酸盐（3000t/a）、甲醇钠（6000t/a）、叶酸（500t/a）、三氯丙酮（4000t/a）、对氨基苯甲酰谷氨酸（2000t/a）、盐酸（11000 t/a）、硫酸钠（1800 t/a）、硝酸钠（1200 t/a），有效期2021年2月7日至2024年2月6日。
事故发生在103车间3号反应釜，位于2，4，5-三氨基-6-羟基嘧啶硫酸盐酸化成盐工段，是该产品最后一步反应工序，原料经过缩合、亚硝化、加氢后转移至成盐反应釜，加入50%硫酸，酸化成盐析出产品。103车间员工共33人，其中车间主任1名、班组长2名、岗位操作人员30人。春江公司现有员工60余人，成立了安全生产委员会，以安全生产委员会代替安全生产管理机构，未配备专职安全管理人员。公司2019年对安全生产管理制度进行了汇编，制定了岗位安全操作规程和特殊作业安全操作规程；2023年初制定了《年度安全教育培训计划》，并与全体员工签订了《安全生产责任制》，组织开展了新员工教育培训、日常车间班组培训、停车复产培训、特殊作业培训及职业健康培训等。
2023年3月3日09时40分许，车间班长徐某在103车间巡检时发现3号反应釜内有一只手套，并反映给车间主任杨某平；10时许，黄某荣、陈某安和黄某华到达103车间3号反应釜进行温度计套管拆装作业，向杨某平和徐某报告了此事；10时18分许，徐某通过绳梯进入反应釜内，杨某平、陈某安和黄某华在釜旁进行监护；10时19分许，陈某安从投料口发现徐某倒在釜内，立即进入反应釜施救；10时20分许，杨某平发现徐某和陈某安倒在釜内，立即组织熊某林和黄某荣进行施救；10时48分许，徐某和陈某安从反应釜内被救出。徐某因中毒窒息，经抢救无效死亡；陈某安因中毒窒息，立即送往医院进行救治。
死亡人员基本信息：徐某，女，汉族，51岁，身份证号36**************，江西省樟树市人，家庭住址为樟树市**************。
受伤人员基本信息：陈某安，男，汉族，58岁，身份证号36**************，江西省湖口县人，家庭住址为江西省湖口县**************。
2023年3月3日12时05分，春江公司主要负责人毛某雄电话向樟树市应急管理局报告事故情况。12时30分许，樟树市应急管理局综合行政执法大队大队长敖某林和樟树市应急管理局危化股股长廖某敏、樟树市化工园区负责人卢某凯到达事故现场进行事故处置。
2023年3月3日13时53分，樟树市应急管理局值班室向宜春市应急管理局值班室书面报告事故情况。
2023年3月3日14时53分至55分，宜春市应急管理局值班室书面向江西省应急管理厅值班室、宜春市委总值班室、宜春市政府值班室书面报告事故情况。
2023年3月3日10时19分许，在3号反应釜旁边监护的机修工陈某安发现徐某倒在3号反应釜内，立即下釜救人。
2023年3月3日10时20分许，在3号反应釜旁边监护的车间主任杨某平发现徐某、陈某安倒在釜内，立即组织现场工人熊某林、黄某荣搬来排气扇对反应釜送风，拆除反应釜釜盖。主要负责人毛某雄通过对讲机得知事故发生后，立即询问杨某平事故相关情况，并迅速赶往103车间。
2023年3月3日10点26分，毛某雄到达事故现场，指挥闻讯赶到的公司员工积极开展救援，拆除反应釜釜盖。
2023年3月3日10时34分，杨某平拨打119电线分，樟树市消防救援大队3辆消防车，18名消防救援人员到达事故现场。10时46分徐某被救出，10时48分陈某安被救出。
2023年3月3日10时29分，樟树市人民医院120急救中心接到杨某平报警后，立即调度2台急救车，6名医护人员赶往事故现场，10时48分，120急救中心抵达事故现场开展抢救。
受伤人员：陈某安，3月3日11时11分，送达樟树市人民医院ICU抢救；3月3日22时30分，转江西省第一附属医院象湖院区救治。目前，陈某安已痊愈出院。
事故发生后，樟树市抽调工业园区管委会及乡镇相关人员成立工作小组，协助企业与死者家属进行安抚沟通，并与死者家属就经济赔偿事宜达成谅解协议，遗体随后火化。同时，协调医院加强对伤者的救治。目前，陈某安已痊愈出院。
从事故应急处置总体情况看，春江公司员工自救互救意识差，现场员工在未做好个体防护的情况下盲目施救，导致伤亡扩大；樟树市相关职能部门和属地政府应急救援响应迅速、及时、有效。应急、公安、消防等相关职能部门迅速赶赴事故现场开展应急处置工作，医疗部门及时派车抢救，没有延误抢救时机。各部门协调联动、密切配合，善后工作稳妥高效。
徐某违反受限空间作业操作规程，在103车间3号反应釜未清洗的情况下，未佩戴相关安全防护用品进入反应釜内，导致中毒窒息死亡。
1. 安全生产意识不牢固。徐某自身安全生产意识不强，作为春江公司老员工思想上麻痹大意、心存侥幸，未全面了解103车间生产作业存在的安全风险，缺乏进入受限空间作业安全风险的警惕性。
2. 安全管理机构不健全。春江公司组织架构不清晰，以安全生产委员会代替安全生产管理机构，未配备专职安全管理人员，缺乏化工安全专业人员对企业安全生产工作进行管理，无法有效排查企业日常运行和生产作业中存在的问题隐患，安全风险漏管失控。
3. 安全教育培训不到位。春江公司对员工安全教育培训不到位，未针对受限空间作业存在的安全风险辨识管控、危险有害因素分析、劳动防护用品佩戴使用、现场应急救援处置等内容进行针对性培训，安全防范意识和技能不强。
4. 现场管理不到位。春江公司安全管理存在缺陷，受限空间作业前未开具安全作业票，车间现场负责人未对现场作业人员进行有效监督，受限空间作业未采取必要的安全防护措施。
5. 安全监管不到位。樟树市应急管理局和樟树工业园区管委会没有深刻汲取事故教训、举一反三排查风险隐患，安全监管人员和工作质效存在差距，虽然将春江公司列入全国期间重点监管企业，但未采取有效的针对性监管措施。
春江公司未依法设置安全生产管理机构，未配备专职安全管理人员，仅安排一名文员负责整理安全管理资料，企业日常安全生产管理工作长期处于真空状态，与《安全生产法》第二十四条第一款[[1]]相违背；公司对从业人员安全教育培训不到位，从业人员对公司的安全管理制度和岗位操作规程不熟悉，不了解安全风险和危险有害因素，与《安全生产法》第二十八条第一款[[2]]相违背；企业特殊作业审批不严，特殊作业现场管理不到位，现场作业人员未严格执行安全管理相关规定并佩戴劳动防护用品，与《安全生产法》第四十五条[[3]]相违背。
樟树市应急管理局安全监管力度不够，没有深刻汲取事故教训、举一反三排查风险隐患，安全监管存在漏洞。虽然将春江公司列入全国期间重点监管企业，但是未采取有效的针对性监管措施。
樟树工业园区管委会安全监管人员配备不足，按照“十有两禁”配备了11名符合学历要求的专业监管人员，但目前实际仅有2人在岗履职，监管人员数量明显不符合要求；安全监管工作质效差距较大，没有根据实际情况制定安全监管工作计划；没有深刻汲取事故教训、举一反三排查风险隐患，对重点监管企业没有采取有效的针对性监管措施；安全监管执法力度不够，在日常监管过程中，检查发现的问题隐患浮于表面，“不会查、查不出”隐患的问题比较突出。
徐某，女，1972年7月出生，群众，身份证号36**************，春江公司103车间班长。违反操作规程，在103车间3号反应釜未清洗的情况下，未佩戴相关安全防护用品进入反应釜内，导致中毒窒息死亡，违反了《安全生产法》第五十七条[[4]]的规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于徐某已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
1. 汪某亮，男，1986年11月出生，身份证号：36**************，时任樟树市盐化工业基地管理办公室安监站站长，负责化工园区安全生产监管工作。负有对化工园区危险化学品、化工企业安全生产监管职责，未有效履行企业安全生产监管工作，对春江公司安全生产工作监督检查不力。汪某亮负有监管责任，建议给予其诫勉谈线**************，樟树市应急管理局危化股股长，负责危险化学品安全生产监管工作。负有对樟树市危险化学品、化工企业安全生产监管职责，未有效履行危险化学品安全生产监管职责，对春江公司安全生产工作监督检查不力。廖某敏负有监管责任，建议给予其诫勉谈线**************，时任樟树市盐化工业基地管理办公室副主任，全面主持樟树市盐化工业基地工作。负有化工园区危险化学品、化工企业安全生产监管职责，未有效督促园区安全监管人员履行安全生产监管职责。卢某凯负有领导责。
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